株洲市工伤保险协议服务机构管理办法
发布日期:2020-11-11字体[ ]
为规范株洲市工伤保险协议服务机构管理,促进协议服务机构优化服务质量、强化内控管理,进一步推动工伤保险事业的和谐健康可持续发展,现根据《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号),结合工伤保险经办工作实际,制定本办法。
一、协议服务机构的签订标准
(一)确定协议服务机构的基本原则
1. 为利于工伤保险经办机构统一管理,原则上选择本级行政区域内的医疗、康复或辅助器具配置机构签订服务协议。
2. 统筹规划、合理布局协议服务机构,保障工伤职工、老工伤人员的治疗、康复和辅助器具配置的需求;基本需求能够满足的,原则上不再新增协议服务机构。
3. 择优定点,建立“优胜劣汰”的服务协议动态管理机制。
(二)成为协议服务机构应具备的条件
1. 遵守国家、省和市有关医疗服务管理的法律、法规和标准,符合国家和有关行政管理部门规定的专业机构设置标准、执业技术和人员准入标准、设备设施及管理水平。
2. 具备为工伤人员提供良好专业服务的条件,在工伤治疗、工伤康复、职业病防治或辅助器具配置方面具有技术优势。
3. 取得专业机构执业许可证一年及以上。
4. 近一年内,在卫健管理部门无行政处罚记录,且未发生重大医疗事故等严重不良社会影响事件。
5. 近一年内,在医疗保险部门无暂停或解除服务协议处罚的证明。
6. 严格执行医疗收费物价部门规定的医疗服务、药品和限额收费项目等价格政策。
7. 能按有关政策规定参加社会保险并及时足额缴纳社会保险费。
8. 配备有工伤保险事务专职经办人员,按国家规定的财务管理制度配备专业财务管理人员。
9. 曾因急诊抢救收治过工伤病人,在治疗过程中未出现明显违规或过度医疗行为。
10. 同意与工伤保险经办机构(以下简称经办机构)签订服务协议,承诺履行服务协议,承诺接受经办机构的指导、监督和日常审核监管处理决定,承诺使用统一的工伤保险信息系统并及时与经办机构通过系统联网结算费用,能建立健全完善与服务协议内容配套的内控管理制度。
(三)申请成为协议服务机构的审核程序
1. 受理申请。经办机构于每年的6-7月份受理申请签订服务协议的机构的资料(详见附件1、2)。
2. 资格核验。经办机构择期根据规定的条件对申请签订服务协议的机构进行资料审查和现场勘查。
3. 资格确认。经办机构根据资料审查和现场勘查的结果进行审核研究,符合资格的机构可与工伤保险经办机构签订服务协议。
二、对协议服务机构的考核
1. 协议服务机构存在严重违反工伤保险有关规定、协议约定的情形的,工伤保险经办机构可直接对协议服务机构做出暂停协议或终止协议的决定。
2. 协议服务机构内设科室出现以下情形之一的,暂停该科室的工伤保险服务资格3个月:在卫健管理部门存在行政处罚记录,或因重大医疗事故等产生严重不良社会影响;在医疗保险部门存在暂停或解除服务协议的处罚;未严格执行医疗收费物价部门规定的医疗服务、药品和限额收费项目等价格政策;出现被经办机构受理查实的有效投诉或举报,不能有效整改;不接受经办机构的指导、监督和日常审核监管处理决定;未及时与经办机构通过系统联网结算费用。
协议服务机构连续两年重复出现上述相同情形的,或连续两年未按有关政策规定参加社会保险并及时足额缴纳社会保险费的,经办机构停止与该机构签订服务协议。
3. 对协议服务机构出现以下情形者,经办机构做出警告、通报批评或限期整改的处理:未配备工伤保险事务专职经办人员,未按国家规定的财务管理制度配备专业财务管理人员;曾因急诊抢救收治过工伤病人,在治疗过程中出现过明显违规或过度医疗行为;未建立健全完善与服务协议内容配套的内控管理制度。
本办法相关规定自2021年1月1日起施行。
株洲市工伤保险服务中心
2020年11月11日
附件1:
申请签订工伤保险服务协议
所需资料
1. 关于申请成为株洲市工伤保险协议服务机构的报告;
2. 专业机构许可证正、副本复印件各1份;
3. 大型医疗、康复或仪器设备清单1份;
4. 各种职称专业技术及高级职称的专技人员名单1份;
5. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次门诊医疗费、住院人数、平均住院日、次均住院医疗费、日均住院医疗费等),收费标准清单1份;
6. 本机构的工伤保险内控管理制度1份;
7. 社保组织机构代码证;
8. 卫健部门出具的近一年无处罚记录及重大医疗事故证明;
9. 医疗保险部门出具的近一年无处罚记录的证明;
10. 经办机构规定的其他资料。
附件2:
株洲市工伤保险
协议服务机构申请书
申请机构名称(盖章):
株洲市工伤保险服务中心印制
填表说明
一、本表用钢笔或中性笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“医保科负责人”栏中的“医保科”是指申请机构内部成立的负责工伤保险事务的管理部门,申请机构应设立此部门或有专职负责部门。
三、“申请理由”栏填写是否自愿申请协议管理。
四、此表一式两份,株洲市工伤保险服务中心和申请机构各留存一份。
机构名称 | ||||||||||||||||
机构地址 | ||||||||||||||||
专业机构许可证号 | 经营性质 | |||||||||||||||
开 户 名 称 | 医疗机构等级 | |||||||||||||||
开 户 银 行 | 银行账号 | |||||||||||||||
法人代表人 | 联系电话 | |||||||||||||||
主管负责人 | 联系电话 | |||||||||||||||
机 构 代 码 | 邮政编码 | |||||||||||||||
医保科负责人 | 联系电话 | |||||||||||||||
业务用房面积 | ||||||||||||||||
是否承诺履行协议 是否承诺接受经办机构的指导、监督和日常审核监管处理决定 | 承诺使用统一的工伤保险信息系统并及时与经办机构通过系统联网结算费用 | |||||||||||||||
卫 生 技 术 人 员 构 成 | 总人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | ||||||||||||
医 生 | ||||||||||||||||
护 士 | ||||||||||||||||
医技人员 | ||||||||||||||||
其他人员 | ||||||||||||||||
合 计 | ||||||||||||||||
临床科室总数 | 编制病床总数 | |||||||||||||||
临 床 科 室 设 置 及 病 床 数 | 科 室 | 病床数 | 科 室 | 病床数 | ||||||||||||
申 请 理 由 |
(申请机构盖章)
法人代表签字: 年 月 日 | |||||||||||||||
审核意见 |
(审核机构盖章)
年 月 日 | |||||||||||||||